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峄城召开新闻发布会:打击欺诈骗保,维护医保基金安全!

来源: 峄城区融媒体中心时间: 2020-11-27

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11月27日下午,峄城区打击欺诈骗保维护医保基金安全新闻发布会在市民中心三楼峄城区新闻发布厅召开。

发布会通报了全区打击欺诈骗保维护医保基金安全的相关情况。并就哪些行为属于医保欺诈骗保、对医保欺诈行为将怎样处理以及举报欺诈骗取医保基金的方式等问题,回答了记者的提问。

此次新闻发布会邀请了大众日报、山东电视台、齐鲁晚报、大众网、鲁网、枣庄日报、枣庄晚报、枣庄快报、枣庄广播电视台、峄城区融媒体中心等十余家省、市、区三级主流媒体参加。

典型案例通报

1、转办上级关于枣庄博爱医院违规案例

经查,枣庄博爱医院于2020年1月从原址迁出,在新址尚未通过有关行政部门批复且未告知我局的前提下,该院对我区参保人员收治且联网结算。根据《峄城区医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》有关规定,追回已拨付枣庄博爱医院统筹基金2353.97元;暂停该院医保定点服务协议。   

2、枣庄市百姓药业零售连锁有限公司鹭鸣店违规案例

经查,枣庄市百姓药业零售连锁有限公司鹭鸣店因违反价格有关规定,受到区市场监管部门处罚,根据《峄城区医保定点零售药店服务协议》规定,解除该药店医保定点服务协议。

3、枣庄市百姓药业零售连锁有限公司展硕店违规案例

经查,枣庄市百姓药业零售连锁有限公司展硕店实际经营范围与营业执照许可范围不符。根据《峄城区医保定点零售药店服务协议》规定,解除该药店医保定点服务协议。

4、参保人员以隐瞒外伤原因骗取医保基金案例

8月份我局接到举报,参保人王某某因交通事故受伤住院进行医保报销。经查参保人王某某于2020年5月因交通事故导致“头外伤”住院,王某某隐瞒致伤原因骗取医保基金1441.65元。

鉴于王某某已主动退回了违规报销费用,依据《山东省医疗保障基金监督管理办法(试行)》(鲁医保发〔2019〕95号)第三十二条,医疗保障行政部门对存在主动退回、及时整改和社会危害程度较轻等情形的单位和个人,可以从轻、减轻或免予处罚的规定,对参保人王某某免于处罚。

答记者问(摘要)

哪些行为属于医保欺诈骗保?

区医疗保障局党基金监督股股长赵联洋:

根据国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保发〔2018〕22号) ,下列行为属于欺诈骗取医疗保险基金的行为:

(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为 1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的; 2.为参保人员提供虚假发票的; 3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的; 4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的; 5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的; 6.挂名住院的; 7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的; 8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为 1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的; 4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的; 5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。 

(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为 1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的; 2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的; 3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的; 4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。 

(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为 1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的; 2.违反规定支付医疗保障费用的; 3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

对医保欺诈行为将怎样处理?

区医疗保障局党组成员、副局长孙波:

社会保险法第八十七条规定社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。第八十八条规定以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第九十四条规定违反本法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

举报欺诈骗取医保基金有哪些方式?举报了有奖励吗?

区医疗保障局党组成员、副局长孙波:

举报人可实名举报,也可匿名举报。可直接上门到区医保局举报,也可通过以下二种方式举报:

1.通过电话举报,拨打区医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话:0632-7756277。

2.通过写信举报,将举报信及相关书面资料邮寄至峄城区医疗保障局。

举报奖励根据情况:根据《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》第十三条之规定:区医疗保障部门按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,最高额度不超过10万元,举报奖励资金,原则上应当采用非现金方式支付。因举报使医疗保障经办机构停止拨付、避免医疗保障基金损失的,可视情形给予200元至1000元奖励。负责受理举报、现场调查等相关工作人员有义务对举报人信息严格保密。对泄露举报人信息、打击报复举报人行为的,依法严肃处理。

工作情况通报

今年以来,区医疗保障局认真贯彻落实省、市部署要求,不断强化措施、创新手段,扎实推进医保基金监管创新试点工作,组织医保基金使用问题自查自纠专项行动,开展定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理,有效防范化解基金运行风险,管好用好老百姓的“救命钱”,促进了全区医保基金安全平稳运行。

一是加强宣传动员,营造良好舆论氛围。今年4月份开展了“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动,重点宣传有关法规政策。同时,通过举办专题培训班、印发《医保政策问答手册》、利用定点医药机构公示栏、LED大屏幕滚动播放医保政策等方式,加大宣传力度,强化从业人员法制意识,提高依法经营和规范购药意识,营造全社会共同参与监督的浓厚氛围。

二是开展专项治理,实现监督检查全覆盖。组织全区“三类机构”(协议定点医疗机构、医保经办机构、第三方承办机构)采取全面排查、数据筛查、检查抽查等方式,重点针对31类问题开展自查自纠。开展“峄城区医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理行动”,采取实地核查、书面检查、智能监控和第三方审核等方式对全区近200家定点医药机构进行全覆盖检查,并实现全过程留痕。

三是建立激励措施,发动全民参与基金监管。为激励社会各界举报欺诈骗保行为,加大打击力度,根据《枣庄市峄城区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》有关规定,设立举报奖励资金,纳入财政预算,相关举报线索查证属实的,按规定予以奖励。

四是创新监管方式,注重部门联动协作。采取委托第三方核查,依托智能审核系统,实行定点医药机构监控全覆盖,实现医保基金监管多样化。建立医保基金监管联席会议制度,健全部门联动机制,增强基金监管合力。

截止今年10月底,暂停医疗保险服务协议医疗机构2家,解除医疗保险服务协议零售药店2家,约谈定点医药机构9家次,拒付、追回医保基金192万余元;接到举报案件2起,查实2起,医保基金监管成效初步显现。

供稿: 峄城区融媒体中心    来源:峄城区融媒体中心   审核人:魏光宇

峄城召开新闻发布会:打击欺诈骗保,维护医保基金安全!

发布时间:2020-11-27   来源:峄城区融媒体中心

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11月27日下午,峄城区打击欺诈骗保维护医保基金安全新闻发布会在市民中心三楼峄城区新闻发布厅召开。

发布会通报了全区打击欺诈骗保维护医保基金安全的相关情况。并就哪些行为属于医保欺诈骗保、对医保欺诈行为将怎样处理以及举报欺诈骗取医保基金的方式等问题,回答了记者的提问。

此次新闻发布会邀请了大众日报、山东电视台、齐鲁晚报、大众网、鲁网、枣庄日报、枣庄晚报、枣庄快报、枣庄广播电视台、峄城区融媒体中心等十余家省、市、区三级主流媒体参加。

典型案例通报

1、转办上级关于枣庄博爱医院违规案例

经查,枣庄博爱医院于2020年1月从原址迁出,在新址尚未通过有关行政部门批复且未告知我局的前提下,该院对我区参保人员收治且联网结算。根据《峄城区医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》有关规定,追回已拨付枣庄博爱医院统筹基金2353.97元;暂停该院医保定点服务协议。   

2、枣庄市百姓药业零售连锁有限公司鹭鸣店违规案例

经查,枣庄市百姓药业零售连锁有限公司鹭鸣店因违反价格有关规定,受到区市场监管部门处罚,根据《峄城区医保定点零售药店服务协议》规定,解除该药店医保定点服务协议。

3、枣庄市百姓药业零售连锁有限公司展硕店违规案例

经查,枣庄市百姓药业零售连锁有限公司展硕店实际经营范围与营业执照许可范围不符。根据《峄城区医保定点零售药店服务协议》规定,解除该药店医保定点服务协议。

4、参保人员以隐瞒外伤原因骗取医保基金案例

8月份我局接到举报,参保人王某某因交通事故受伤住院进行医保报销。经查参保人王某某于2020年5月因交通事故导致“头外伤”住院,王某某隐瞒致伤原因骗取医保基金1441.65元。

鉴于王某某已主动退回了违规报销费用,依据《山东省医疗保障基金监督管理办法(试行)》(鲁医保发〔2019〕95号)第三十二条,医疗保障行政部门对存在主动退回、及时整改和社会危害程度较轻等情形的单位和个人,可以从轻、减轻或免予处罚的规定,对参保人王某某免于处罚。

答记者问(摘要)

哪些行为属于医保欺诈骗保?

区医疗保障局党基金监督股股长赵联洋:

根据国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保发〔2018〕22号) ,下列行为属于欺诈骗取医疗保险基金的行为:

(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为 1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的; 2.为参保人员提供虚假发票的; 3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的; 4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的; 5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的; 6.挂名住院的; 7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的; 8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为 1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的; 4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的; 5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。 

(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为 1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的; 2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的; 3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的; 4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。 

(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为 1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的; 2.违反规定支付医疗保障费用的; 3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

对医保欺诈行为将怎样处理?

区医疗保障局党组成员、副局长孙波:

社会保险法第八十七条规定社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。第八十八条规定以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第九十四条规定违反本法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

举报欺诈骗取医保基金有哪些方式?举报了有奖励吗?

区医疗保障局党组成员、副局长孙波:

举报人可实名举报,也可匿名举报。可直接上门到区医保局举报,也可通过以下二种方式举报:

1.通过电话举报,拨打区医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话:0632-7756277。

2.通过写信举报,将举报信及相关书面资料邮寄至峄城区医疗保障局。

举报奖励根据情况:根据《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》第十三条之规定:区医疗保障部门按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,最高额度不超过10万元,举报奖励资金,原则上应当采用非现金方式支付。因举报使医疗保障经办机构停止拨付、避免医疗保障基金损失的,可视情形给予200元至1000元奖励。负责受理举报、现场调查等相关工作人员有义务对举报人信息严格保密。对泄露举报人信息、打击报复举报人行为的,依法严肃处理。

工作情况通报

今年以来,区医疗保障局认真贯彻落实省、市部署要求,不断强化措施、创新手段,扎实推进医保基金监管创新试点工作,组织医保基金使用问题自查自纠专项行动,开展定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理,有效防范化解基金运行风险,管好用好老百姓的“救命钱”,促进了全区医保基金安全平稳运行。

一是加强宣传动员,营造良好舆论氛围。今年4月份开展了“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动,重点宣传有关法规政策。同时,通过举办专题培训班、印发《医保政策问答手册》、利用定点医药机构公示栏、LED大屏幕滚动播放医保政策等方式,加大宣传力度,强化从业人员法制意识,提高依法经营和规范购药意识,营造全社会共同参与监督的浓厚氛围。

二是开展专项治理,实现监督检查全覆盖。组织全区“三类机构”(协议定点医疗机构、医保经办机构、第三方承办机构)采取全面排查、数据筛查、检查抽查等方式,重点针对31类问题开展自查自纠。开展“峄城区医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理行动”,采取实地核查、书面检查、智能监控和第三方审核等方式对全区近200家定点医药机构进行全覆盖检查,并实现全过程留痕。

三是建立激励措施,发动全民参与基金监管。为激励社会各界举报欺诈骗保行为,加大打击力度,根据《枣庄市峄城区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》有关规定,设立举报奖励资金,纳入财政预算,相关举报线索查证属实的,按规定予以奖励。

四是创新监管方式,注重部门联动协作。采取委托第三方核查,依托智能审核系统,实行定点医药机构监控全覆盖,实现医保基金监管多样化。建立医保基金监管联席会议制度,健全部门联动机制,增强基金监管合力。

截止今年10月底,暂停医疗保险服务协议医疗机构2家,解除医疗保险服务协议零售药店2家,约谈定点医药机构9家次,拒付、追回医保基金192万余元;接到举报案件2起,查实2起,医保基金监管成效初步显现。

供稿: 峄城区融媒体中心    来源:峄城区融媒体中心   审核人:魏光宇